Áfallastreituröskun

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Flokkun samkvæmt ICD-10
F43.1 Áfallastreituröskun
ICD-10 á netinu (WHO útgáfa 2019)

Póst-áfallastreituröskun ( PTSD ), enska áfallastreituröskun (PTSD), er ein af geðsjúkdómunum úr kaflanum um streitu og sematoform truflanir . Samkvæmt skilgreiningu, áfallastreituröskun er á undan einum eða fleiri streituvaldandi atburðum með óvenjulegum eða skelfilegum hlutföllum ( sálrænum áföllum ). Ógnin þarf ekki endilega að hafa bein áhrif á sjálfan þig heldur getur hún einnig hafa orðið vart við og upplifað af öðrum (t.d. sem vitni að alvarlegu slysi eða ofbeldi).

PTSD kemur venjulega fram innan sex mánaða eftir áfallið og tengist ýmsum sálrænum og sálfræðilegum einkennum. Oft, á meðan á áfallastreituröskun stendur, koma aðrir sjúkdómar ( fylgikvillar ) og kvartanir fram (í allt að 90% tilvika). [1] Auk dæmigerðra áfallastreituröskunar áfallastreituröskunar ( DTSD) grunna um ofspenningu í gróðri og endurupplifun á áfallaminningum (eða minnisbrotum ), svokölluðum leifturlifandi tilfinningum, þá er oft tilfinning um „ tilfinningalegan dofi “ ( dofi ) og úrræðaleysi og áfall Skilningur á sjálfið og heiminn í gegnum áfallakenndu upplifunina. [2] [3]

Eru fleiri samheiti fyrir PTSD Post-traumatic stress disorder (PTBR), posttraumatic stress disorder, post-traumatic stress syndrome, psycho-traumatic stress disorder, basal psycho-traumatic stress disorder or post-traumatic stress disorder (enska, abbr. PTSD). [4]

Athugið: Sérstök einkenni PTSD hjá börnum og unglingum eru sett fram í greininni Post-Traumatic Stress Disorder hjá börnum og unglingum .

ástæður

Í grundvallaratriðum er orsökin sálræn áföll , þó að ekki öll áföll leiði endilega til streitu (ergo PTSD er áföllupplifun auk síðari viðbragða með sjúkdómsgildi ). Eftir því sem fjöldi áfallareynslu eykst eykst líkurnar á að fá PTSD. [5] [6]

Áfallaleg reynsla

Fólk leitar hælis í Louisiana Superdome frá fellibylnum Katrina (ágúst 2005) - margir greindust síðar með PTSD.

Samkvæmt skilgreiningu AWMF , sem einnig bjó til meðferðarleiðbeiningar fyrir PTSD,

„Áfallastreituröskun [...] möguleg framhaldsviðbrögð við einum eða fleiri áföllum (eins og að upplifa líkamlegt og kynferðislegt ofbeldi , þar á meðal í æsku (svokallað kynferðislegt ofbeldi ), nauðganir, ofbeldisárásir á sjálfan sig, mannrán, gíslataka , hryðjuverkaárás, stríð, fangar , pólitísk fangelsi , pyntingar , fangavist í fangabúðum , náttúruhamfarir eða manngerðar hamfarir , slys eða greining á lífshættulegum sjúkdómi) sem hægt er að upplifa hjá sjálfum sér, en líka hjá ókunnugum. "

Þessi skilgreining hefur verið mótuð í sameiningu af þýskumælandi félagi fyrir geðheilbrigði (DeGPT), þýska félaginu fyrir geðlækningalækningar og læknisfræðilega sálfræðimeðferð (DGPM), German College for Psychosomatic Medicine (DKPM) og German Society for Psychoanalysis, Psychotherapy, Psychosomatics og dýptarsálfræði. [7]

Samkvæmt núverandi stöðu ICD-10 flokkunarkerfisins ætti greiningin aðeins að vera gerð ef öll einkenni sem nauðsynleg eru til að greina áfallastreituröskun eru til staðar (heildarmynd af áfallastreituröskun) og áverka er einnig greint frá í ævisögu sjúklingsins og þessi atburður er einnig tilkynntur til sjúklingsins samsvarar þeim alvarleika sem krafist er af ICD-10. Ef einkenni áfallastreituröskunar eru ófullnægjandi eða ef ekki er greint frá neinum áföllum með tilskilinni alvarleika í ævisögu, þá er greiningarlykill sjúkdómsins F. 43.2 (aðlögunarröskun) .

Ofbeldisfull áföll í æsku og unglingum-óháð því hvort um er að ræða einstakt eða langtíma-leiðir oft til djúpstæðra truflana í persónuleika fórnarlambsins sem fara út fyrir einkenni almennra áfallasjúkdóma. Þegar ólst er upp í ofbeldisfullri fjölskyldu eða félagslegu umhverfi í langan tíma hefur áfallið oft áhrif í formi menntunarpersónu, sem síðar getur endurspeglast í sérstaklega mótaðri uppbyggingu hugsunar, tilfinningar, athafna, samskipta og gildis.

Talið er að klassísk einkenni áfallastreituröskunar (ofspenning, forðast, afskipti) komi oft fram eftir einokun . Flókin vandamál (skert áhrif reglugerð, sjálf-eyðileggjandi hegðun, athygli truflanir, truflanir meðvitund, dissociative raskanir, breytingar á kerfum sem þýðir) eru líklegri til að leiða af manni -made hörmung, langvarandi áverka eða fjöláverka og eru einnig í kjölfar áfalls sem fléttur Kallast streituröskun .

Áfallastreituröskun kemur ekki fram vegna aukins andlegs óstöðugleika, né er það tjáning á (andlegum) veikindum - jafnvel andlega heilbrigt og stöðugt fólk getur þróað með sér áfallastreituröskun. [8] Hins vegar eru ákveðnir áhættuþættir sem gera það að verkum að einstaklingur er líklegri til að fá heildarmynd af PTSD (sjá hér að neðan).

PTSD er tilraun lífverunnar til að lifa af áföllum, stundum lífshættulegum aðstæðum. Þess vegna eru PTB viðbrögðin ekki af völdum truflunar (bilunar), heldur "heilbrigðra", þ.e. eðlilegra og viðeigandi viðbragða til að vernda fólk betur fyrir hættulegri hættu. Taugafræðingar við háskólann í Utrecht hafa sýnt að PTSD sjúklingar bregðast óvenju veik við líkamlegum verkjum. [9] Heitið "eftir áfallaröskun viðbrögð", sem er einnig algengt, vísar til þessa greinarmunar, á sama tíma, huglæg jöfnun hennar gerir það að hreinsa munur á svokölluðu bráð streita viðbrögðum , sem hægt er að koma fram sem skammtíma viðbrögð sem miða að því að tryggja lifun en ekki eins og PTSD leiðir til varanlegrar skerðingar.

Áhætta og verndandi þættir

Áhættuþættir eru streituvaldandi lífsviðburðir eða lífsaðstæður sem, hver fyrir sig eða saman, stuðla að þróun áfallastreituröskunar. Áhættuþættir geta annaðhvort verið á undan áföllum (pretraumatic áhættuþættir), byggt á áfallatilfinningunni sjálfri (peritraumatic áhættuþáttum) eða komið fram eftir áfallið (eftir áverka áhættuþættir). Áhættuþættir fela í sér langan tíma og alvarlega áverka.

Í samanburði við slys eða náttúruhamfarir hefur reynsla af mannlegu ofbeldi (til dæmis með nauðgun , stríði , pólitískum ofsóknum eða pyntingum) yfirleitt víðtækar afleiðingar. Grimmdarverk sem fólk upplifði í stríði eða í fangelsum, bæði sem sjónarvottar og fórnarlömb, er ekki hægt að sætta sig við fyrri sýn sína á heiminn . Eftir stendur „nafnlaus hryllingur sem er ósamrýmanlegur upphaflegri trú á tilvist mannkyns“. [10] Fólk sem þjáðist af geðrænum vandamálum fyrir áfallið er sérstaklega oft fyrir áhrifum. Fólk án félagslegs nets er líka sérstaklega viðkvæmt.[11]

Upplifunin af „andlegum ósigri“ (á þýsku: andlegur ósigur) tengist auknum líkum á myndun eftir áverka. Faglegir aðstoðarmenn (t.d. slökkviliðsmenn, lögreglumenn) þróa sjaldan PTSD ef hamfarir verða en fólk sem er ekki sérstaklega þjálfað.[11]

Egle o.fl. voru fær um að bera kennsl á fjölda fyrirfram áverka áhættuþátta. Þetta felur meðal annars í sér skort á tilfinningalegum stuðningi frá foreldrum eða ættingjum, að alast upp við fátækt , lélega menntun foreldra í skólanum, að alast upp í stórri fjölskyldu með lítið búseturými, glæpi eða samveru að minnsta kosti eins foreldris, léleg fjölskyldusátt, geðraskanir að minnsta kosti eitt Foreldrar, forræðishyggja foreldrahegðunar, ólögmæti , uppeldi með einstæðri móður eða einstæðri föður, lítill aldursmunur á næsta systkini og léleg samskipti við jafnaldra. [12]

Í mest tilvitnuðu rannsókninni um áhættu og verndandi þætti PTSD, meta-analysis eftir Brewin o.fl. (2000), skortur á félagslegri aðstoð og áfallastreituröskun voru skilgreind sem mikilvægustu áhættuþætti (meðalgildi áhrif size) og með minnkandi mikilvægi: alvarleika áverka, fyrri traumatisation, lágt upplýsingaöflun, kynferðislega misnotkun, lágt stéttar, geðrænna sögu , kvenkyns kyn og annað fyrra áfall en Áhættuþættir með litla áhrifastærð. [13]

Endurstillingarannsókn National Veterans Veterans 'sem gerð var árið 1983 veitti mikilvæga innsýn í áhættu og verndandi þætti hermanna. Á lífsleiðinni höfðu 30,9% karla sem könnuð voru og 26,9% kvenna sem könnuð voru þjáðst af áfallastreituröskun. Þegar könnunin var gerð, þjáðust þó enn 15,2% karlkyns og 8,5% kvenkyns öldungadeildarinnar af PTSD. Eftirfarandi áhættuþættir voru auðkenndir: [14]

  • Áhættuþættir fyrir bardagaverkefnið : Þunglyndi , refsa uppeldisstíl foreldra, stafar af óstöðugum fjölskyldutengslum
  • Áhættuþættir meðan á bardaga stendur : Skjálftatilfinning (þetta er skilið að vera sambönd beint eftir áfallið)
  • Áhættuþættir eftir bardaga : streituvaldandi lífsviðburðir (eins og skilnaður , missir ástvina, veikindi), frekari áföll

Á hinn bóginn vernda leiðréttingarþættir og lífskjör gegn áverka þrátt fyrir hugsanlega áverka og atburðarás. Eftirfarandi verndandi þættir voru auðkenndir: [14]

Seigla og salutogenesis

Aaron Antonovsky skoðaði hóp kvenna sem höfðu verið í fangabúðum nasista. Tilfinningalegu ástandi þeirra var líkt við samanburðarhóp. Hlutfall kvenna sem ekki voru skert heilsufar var 51 prósent í samanburðarhópnum samanborið við 29 prósent þeirra sem lifðu fangabúðirnar af. Ekki munurinn í sjálfu sér, heldur sú staðreynd að í hópi eftirlifenda í fangabúðum voru 29 prósent kvenna dæmdar heilbrigðar líkamlega og andlega þrátt fyrir ólýsanlega kvalir í búðalífi og síðara flóttamannalíf , var óvænt niðurstaða fyrir hann.

Þessi athugun leiddi hann til þeirrar spurningar hvaða eiginleikar og úrræði hefðu hjálpað þessu fólki við að viðhalda líkamlegri og andlegri heilsu sinni við aðstæður fangageymslunnar og árin þar á eftir. Svo Antonovsky búið (í mótsögn við meingerð hugmyndinni um hefðbundin lyf) Hugtakið salutogenesis - tilkomu heilsu. [15]

Seigla er skilin sem hæfileikinn til að ná góðum tökum á erfiðum lífsaðstæðum. Seigur fólk hefur yfirleitt fjölda einkenna: [16]

  • Þú tekst á áhrifaríkan hátt við streitu.
  • Þú hefur góða hæfileika til að leysa vandamál.
  • Ef þú lendir í vandræðum skaltu biðja um hjálp.
  • Þeir telja að það séu leiðir til að takast á við lífsvandamál.
  • Tengsl þín við vini og fjölskyldumeðlimi eru náin.
  • Þú segir fólki sem þú treystir að þú hefur upplifað áföll.
  • Þeir eru oft andlega eða trúarlega sinnaðir.
  • Frekar en „fórnarlömb“ (fórnarlamb) líta þeir á sig sem „eftirlifendur“ (eftirlifandi) - tengist þessum aðgreiningu á ensku, hvort sem sá sem verður fyrir áfalli upplifir sjálfan sig sem aðgerðalausan og hjálparlausan („fórn“) eða sem sterkan og ákveðinn sjálfan sig, venjulega í tengslum við meðvitaða meðhöndlun áverka („eftirlifandi“).
  • Þú hjálpar öðrum.
  • Þú ert að reyna að fá eitthvað jákvætt út úr áfallinu.

PTSD og gen

Vísbendingar eru um að næmi fyrir því að þróa andfélagsleg einkenni eftir misnotkun geti ekki aðeins haft áhrif á áverka heldur einnig erfðafræðilega tilhneigingu . Samkvæmt nokkrum rannsóknum eru strákar með X-tengda lága MAO-A virkni líklegri til að þróa með sér hegðunartruflanir vegna áverka en drengir án þessa erfðafræðilega afbrigði. Samspil gena-umhverfis á þessu svæði er hins vegar mjög flókið og (frá og með 2020) aðeins mjög illa skilið. [17]

tíðni

50 til 90 prósent fullorðinna og barna í Bandaríkjunum verða fyrir áföllum í lífi sínu, [18] [19] aðallega í tengslum við umferðarslys, [20] sem leiðir ekki endilega til áfallastreituröskunar (PTSD). The ævi algengi áfallaröskun í Bandaríkjunum er um 8%. [18] Í faraldsfræðilegri rannsókn í Þýskalandi árið 2008 var algengi eins mánaðar 2,3%. Enginn munur var á kyni en marktækur munur var á aldurshópi (3,4% hjá þeim eldri en 60 ára samanborið við 1,9% hjá þeim á aldrinum 30 til 59 ára). Höfundarnir bentu á þetta sem síð áhrif síðari heimsstyrjaldarinnar . [21]

Hjá útsettum einstaklingum eins og björgunarsveitarmönnum, læknum, lögreglumönnum, hermönnum eða flóttamönnum [22] getur algengi farið upp í yfir 50%. Samkvæmt þýsku úrtaki leiddi misnotkun til þróunar á áfallastreituröskun í 30% tilfella og nauðgunar hjá hverjum öðrum einstaklingi sem varð fyrir áhrifum. [23] Samkvæmt rannsókn frá University of California frá 2011 á konum með PTSD er líklegra að PTSD tengist langvinnri bólgu, sem getur leitt til hjartasjúkdóma og annarra langvinnra, lífstyttandi sjúkdóma. [24]

Að sögn Guido Flatten og Arne Hofmann 2001 eru líkur á að PTSD komi fram eftir pólitíska fangelsi og ofsóknir verulega meiri en fram kemur hér, þ.e. 50–70%. [25] Hins vegar er ekki hægt að bera þessi tölugildi beint saman við önnur gögn því höfundar nota aðrar forsendur fyrir greiningu en þær sem Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin krefst.

Samkvæmt rannsókn frá 2004 leiða bardagaaðstæður hjá hermönnum til 38,8% af þróun áfallastreituröskunar. [26] Eftir reynslu Víetnamstríðsins varð maður að reikna með kvóta meira en 30% bardagamanna . Tíu árum eftir að stríðið hófst í Afganistan og Írak þjást óvænt fáir bandarískir hermenn af PTSD. Í yfirlitsgrein frá 2012 greinir sálfræðingurinn Richard McNally frá Harvard Medical School frá því að eftir rannsókninni séu 2,1 til 13,8% þeirra sem taka þátt í stríðinu veikir. Í aðferðafræðilega áreiðanlegri rannsókn sýndu 7,6% hermanna sem taka þátt í bardaga dæmigerð einkenni PTSD. [27] [28] Í nýrri breskri rannsókn King's College í London kemst það að þeirri niðurstöðu að almenningur hafi ranga sýn á fjölda hermanna sem verða fyrir áhrifum. Tveir þriðju svarenda töldu að áfallastreituröskun væri mun algengari meðal hermanna en meðal óbreyttra borgara. Vísindamennirnir rekja þessa skynjun meðal annars til fjölmargra frétta í fjölmiðlum um áfallastreitu hermanna og aðgerða góðgerðarstofnana sem vekja athygli á PTSD og afleiðingum þess. [29]

Í nóvember 2015 tilkynnti læknirinn Bernd Mattiesen , yfirmaður um áfallastreituröskun í þýska hernum, að 2,9% þýskra hermanna, sem venjulega eru á vakt í fjóra til sex mánuði, þjáðust af PTSD samkvæmt núverandi rannsóknum . [30]

Greining

Talið er að Samuel Pepys hafi þjáðst af áfallastreituröskun eftir eldinn í London mikla.

saga

Einkenni PTSD hafa líklega verið til eins lengi og fólk hefur verið í kring. Þeir má finna aftur og aftur í sögulegum skýrslum, til dæmis í Samúels Pepys , sem varð vitni að eldinum mikla í London árið 1666. [31] Sex mánuðum eftir hamfarirnar skrifaði hann í dagbók sína: „Hversu skrýtið að ég hef ekki getað sofið á nóttunni án mikillar hræðslu við eldinn; og um nóttina lá ég andvaka til næstum klukkan tvö að morgni því hugsanirnar um eldinn hleyptu mér ekki. “ [32]

Hugmyndin um nauðgunarsjúkdóma (Rape trauma syndrome RTS) sem þróuð var á áttunda áratugnum með tilliti til áfallaáhrifa nauðgunar er nú kennd við áfallastreituröskun. Kenningin var fyrst lögð fram af Ann Wolbert Burgess og félagsfræðingnum Lynda Lytle Holmstrom árið 1974. [33] Sama gildir um lýsingu á afleiðingum kynferðisofbeldis sem þróuðust á níunda áratugnum. [34] Fjöldi annarra heilkennis (var sjómannsheilkenni, skurðfótur, misnotað barnheilkenni) eru nú taldir PTSD. [35]

Hins vegar hefur PTSD aðeins nýlega fengið athygli í læknisfræði. Einkenni PTSD hafa aðeins verið viðfangsefni vísindalegra rannsókna síðan um miðja 19. öld; Í lok 19. aldar fann þýski geðlæknirinn Emil Kraepelin hugtakið lost taugaveiki (eða „lost psychosis“ [36] ) til að lýsa þeim einkennum sem koma fram hjá fórnarlömbum alvarlegra slysa og meiðsla, einkum eldsvoða, sporing eða árekstra á Járnbraut sýndi.

Á tímum fyrri heimsstyrjaldarinnar talaði maður um "sprengjusjúkdóminn"; í Þýskalandi á þessum tíma voru PTSD sjúklingar kallaðir „ stríðsskjálfti[37] . Eftir seinni heimsstyrjöldina var svonefndu fangabúðaheilkenni lýst hjá fórnarlömbum helfararinnar . Að sögn sambandsstofnunarinnar fyrir borgaralega menntun hafa litlar rannsóknir verið gerðar á afleiðingum áfalla fólks í Þýskalandi eftir seinni heimsstyrjöldina . [38]

Þrátt fyrir að einkenni PTSD hafi verið vísindalega rannsökuð í yfir 100 ár var greiningin fyrst innifalin í American Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (núverandi útgáfa: DSM-5 ), gefin út af American Psychiatric Association (APA) árið 1980. [39] er birt. Þessi þróun mótaðist að miklu leyti af því að bandarískir hermenn sneru aftur frá Víetnamstríðinu og lýsingin á Post Vietnam Syndrome (PVS) , sem er sérstaklega þekkt í enskumælandi heiminum.

Í DSM-5 er heilkennið nú skráð undir 309.81 sem áfallastreituröskun og streituvaldandi sjúkdómar. Samkvæmt ICD-10 (International Classification of Diseases) hjá WHO hefur PTSD kóðann F43.1.

Samkvæmt ICD-10

Til að greina PTSD samkvæmt ICD-10 verður að uppfylla eftirfarandi skilyrði:

  • Fórnarlambið varð fyrir (til skamms eða lengri tíma) streituvaldandi atburði þar sem óvenjuleg ógn var eða stórskemmtileg hlutföll sem myndu vekja djúpa örvæntingu hjá næstum öllum.
  • Það verður að vera viðvarandi minningar um áverka reynslu eða endurtekna reynslu af áverka í uppáþrengjandi minningar (Endurómun minninganna endurliti , drauma eða martraðir) eða innri vanlíðan í aðstæðum svipar til eða tengjast streitu.
  • Viðkomandi einstaklingur forðast (í raun eða eins langt og hægt er) aðstæður sem eru svipaðar streitu.
  • Að minnsta kosti einu af eftirfarandi skilyrðum (1. eða 2.) er fullnægt:
  1. vanhæfni að hluta eða öllu leyti til að muna mikilvæga þætti streituupplifunarinnar; eða
  2. viðvarandi einkenni aukinnar sálrænnar næmni og örvunar, með að minnsta kosti tveimur af eftirfarandi einkennum:
  • Erfiðleikar við að sofna og sofa
  • aukið stökk
  • Ofvaka
  • Erfiðleikar við að einbeita sér
  • Pirringur og reiðikast
  • Einkenni verða að hafa komið fram innan sex mánaða frá streituvaldandi atburði (eða álagstímabili). Annars er það nefnt PTSD með seinkaðri upphaf. Þetta getur aðeins gerst eftir mörg ár. [40]

Félagsleg fráhvarf, doði og tilfinningaleg sljóleiki, skeytingarleysi gagnvart öðru fólki og skert skap eru einnig algeng.

Samkvæmt DSM-5

Fyrir PTSD greiningu samkvæmt DSM-5 verður að uppfylla eftirfarandi skilyrði: [39]

A. Áfallatilvik: Einstaklingurinn stóð frammi fyrir einum af eftirfarandi atburðum: dauða, hótun um dauða, alvarlegum meiðslum, alvarlegum meiðslum, kynferðislegu ofbeldi, hótað kynferðislegu ofbeldi á einhvern af eftirfarandi háttum (að minnsta kosti einn):

  1. Beint afhjúpað
  2. Eins og augu bera vitni
  3. Óbeint; læra að náinn ættingi eða vinur hefur orðið fyrir áföllum. Ef þessi atburður var dauði eða banvæn ógn, þá hlýtur það að hafa verið afleiðing ofbeldis eða slyss.
  4. Árekstra við upplýsingar um áverka (t.d. sem skyndihjálp, lögreglumaður ...), hugsanlega einnig sem árekstra í gegnum rafræna miðla.

B. Endurlifun: Áfallið er endurlífgað á einn af eftirfarandi háttum (að minnsta kosti einn):

  1. Endurteknar, ósjálfráða og áleitnar streituvaldandi minningar (börn eldri en 6 ára geta hugsanlega tjáð þær í endurtekinni leik).
  2. Áverkaleg martröð (börn geta fengið martraðir án þess að innihaldið tengist áfallinu beint).
  3. Dísociative viðbrögð (t.d. endurflutningur), mismunandi frá lengd frá stuttum þætti til meðvitundarleysi (börn geta endurskapað áverkaupplifunina í leik)
  4. Mikil eða langvarandi streita eftir að viðkomandi er minntur á áfallakenndu upplifunina (óháð orsök minnisins).
  5. Sérstök lífeðlisfræðileg viðbrögð eftir að einstaklingurinn varð fyrir áreiti sem tengist áfallinu.
Hermaðurinn til vinstri er með svipinn sem kallaður er Tvíþúsund stjarna . Þetta getur verið forveri eða einkenni PTSD.

C. Forðast: Viðvarandi sterk forðast hegðun vegna áfallatengdra áreita eftir áverka (að minnsta kosti eitt):

  1. Áhrif eða tilfinningar tengdar áföllum
  2. Ytri áreiti sem tengist áföllum (t.d. fólki, stöðum, samtölum, athöfnum, hlutum eða aðstæðum).

D. Neikvæðar breytingar á hugsunum og skapi: Neikvæðar breytingar á hugsunum og skapi byrjuðu eða versnuðu eftir áfallaupplifunina (að minnsta kosti tvær):

  1. Vanhæfni til að muna mikilvæg einkenni áfallakenndrar upplifunar (venjulega sundurlyndis minnisleysi ; ekki vegna höfuðáverka, áfengis eða annarra lyfja )
  2. Viðvarandi (og oft brenglaðar) neikvæðar forsendur um sjálfan þig eða heiminn (t.d. „Ég er vondur“, „Allur heimurinn er hættulegur“)
  3. Stöðugt brenglaðar ásakanir gagnvart sjálfum þér eða öðrum um að eiga sök á áfallahruninu eða neikvæðum afleiðingum þess
  4. Viðvarandi neikvæðar áverkatengdar tilfinningar (td ótta, reiði, sektarkennd eða skömm)
  5. Verulega minnkaður áhugi á mikilvægu (ekki áfallatengdu) starfi
  6. Tilfinningin um að vera ókunnugur öðrum (t.d. losun eða firringu)
  7. Takmörkuð áhrif: viðvarandi vanhæfni til að skynja jákvæðar tilfinningar

E. Breyting á örvun og svörun: Áfallatengdar breytingar á örvun og svörun sem hófust eftir áfallakenndu eða versnuðu eftir það (að minnsta kosti tvær):

  1. Pirrandi eða árásargjarn hegðun
  2. Sjálfsskaðleg eða fáránleg hegðun
  3. Aukin árvekni
  4. Of mikil viðbrögð við skelfingu
  5. Erfiðleikar við að einbeita sér
  6. svefntruflanir

F. Lengd: Truflunin (öll einkenni í B, C, D og E) varir lengur en í mánuð.

G. Hagnýt þýðing: Röskunin veldur þjáningum eða skerðingu á klínískt marktækan hátt á félagslegum, faglegum eða öðrum mikilvægum starfssvæðum.

H. Útilokun: Einkennin eru ekki afleiðing lyfja, vímuefnaneyslu eða annarra sjúkdóma.

Til að tilgreina ef um er að ræða aðgreind einkenni: Auk greiningar getur einstaklingur fengið eitt af eftirfarandi tveimur viðbrögðum að miklu leyti:

  1. Persónuvernd: Tilfinningin um að vera utan eigin líkama eða að vera aðskilinn við sjálfan sig (t.d. tilfinning eins og „þetta hafi ekki gerst hjá mér“ eða að vera í draumi).
  2. Afvirkjun: Tilfinningin um óraunveruleika, fjarlægð eða raunveruleikabrenglun (t.d. „þessir hlutir eru ekki raunverulegir“).

Til að tilgreina ef seinkun á klínískri mynd kemur fram: Heildargreiningarskilyrðum er ekki fullnægt fyrstu sex mánuðina eftir áfallið (sum einkenni geta, en þurfa ekki að vera til staðar strax eftir áfallið).

Afmörkun

PTSD er aðeins ein af mörgum mögulegum áverkatengdum sjúkdómum . Tengdar truflanir eru: [41]

Frekari áverkatengdir sjúkdómar geta verið:

Aðrar truflanir sem geta að stórum hluta stafað af áfallastreitu:

Samband við landamæraröskun í áföllum í æsku

Að hve miklu leyti áverka sem varð fyrir í æsku getur síðar leitt til annarra kvilla, svo sem borderline persónuleikaröskunar (BPD), er umdeilt í vísindum. Menschen mit einer Borderlinestörung berichten überdurchschnittlich oft von sexuellen Gewalterfahrungen (etwa 65 Prozent), körperlichen Gewalterfahrungen (etwa 60 Prozent) und schwerer Vernachlässigung (etwa 40 Prozent), [42] kumuliert über 85 Prozent und mehr an erinnerbaren, einschlägigen traumatischen Kindheitserfahrungen , zumeist Mehrfachtraumatisierungen. Hierbei gilt es jedoch zu bedenken, dass schwerste Traumatisierungen oft in der frühen Kindheit entstanden sind (in den ersten beiden Lebensjahren besteht die größte Empfindlichkeit für Traumatisierungen) und an solche Ereignisse meist keine Erinnerungen mehr abgerufen werden können (die infantile Amnesie reicht oft bis weit über das zweite Lebensjahr hinaus). [43]

Andererseits kritisieren viele Wissenschaftler die Behauptung, „dass es sich bei der Borderlinestörung um ein chronisches posttraumatisches Belastungssyndrom handelt.“ Diese Aussage finde „auf wissenschaftlicher Ebene keine Evidenz“. [43] [44]

Symptomatik

Allgemeine Symptome

Allgemeine Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung: [45] [46] [47] [48] [49]

  • anhaltende Erinnerungen an das traumatische Erlebnis oder wiederholtes, sich aufdrängendes ( intrusives ) (Wieder-)Erleben des Traumas, Flashbacks , Albträume , die mit dem traumatischen Erleben in Verbindung stehen (dabei können oft kleine Auslöser ( Trigger ) beispielsweise ins Bewusstsein einschießende Bilder, Wahrnehmungen, aufdringliche Gedanken oder Vorstellungen hervorrufen oder heftige Emotionen auf das traumatische Erlebnis wachrufen, als ob es in der Gegenwart geschehen würde, selbst, wenn sich manche Betroffenen nicht mehr bewusst daran erinnern können, was tatsächlich passiert ist)
  • Vermeidungsverhalten (Betroffene vermeiden (tatsächliche oder mögliche) Umstände, die der Belastung ähneln und Gespräche über Themen im Umfeld des Traumas)
  • Teilamnesie (teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an einige wichtige Aspekte des belastenden Erlebnisses zu erinnern)
  • körperliche Symptome einer vegetativen Übererregung ( Hyperarousal ) und einer erhöhten psychischen Sensitivität:
  • emotionale Taubheit (auch emotionales Erstarrungssymptom oder Numbing (englisch ‚Taubheitsgefühl')), Interessen- und Gefühlsverflachung oder -losigkeit, Entfremdungsgefühl gegenüber Mitmenschen, der Welt, dem eigenen Leben
  • emotionaler und sozialer Rückzug

Weitere Symptome

Gefühle der Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins

Maslow Bedürfnispyramide.svg

Nach Abraham Maslow gehört das Bedürfnis nach Sicherheit zu den menschlichen Grundbedürfnissen . Menschen ziehen eine sichere, berechenbare, kontrollierbare Umgebung einer Umgebung vor, die gefahrvoll, unkontrollierbar und wenig berechenbar ist. Normalerweise lernt der Mensch im Laufe seiner Kindheit und Jugend, dass seine Bedürfnisse nach Sicherheit und Schutz vor Gefahren befriedigt werden – eine Ausnahme bilden hier Kinder, die von ihren Eltern vernachlässigt (auch emotional), misshandelt oder missbraucht wurden, Kinder, die im Krieg aufwachsen und Kinder in ähnlichen Ausnahmesituationen. [50] Ein Mensch, dessen Sicherheitsbedürfnisse befriedigt wurden, kommt zu folgenden Grundüberzeugungen: [51]

  • Die Welt ist ein sicherer Platz, die meisten Leute sind wohlmeinend.
  • Die Dinge, die auf der Welt passieren, passieren aus bestimmten Gründen.
  • Guten Leuten werden gute Dinge passieren.

Nach einem Trauma scheinen diese Grundüberzeugungen oft in Frage zu stehen. Die Welt erscheint nun feindselig, unberechenbar und chaotisch. Die Überzeugung, dass die Welt verlässlich ist, geht verloren. [52]

Das Auftreten von Symptomen ist variabel, beispielsweise können diese sowohl direkt nach Erleben des Traumas als auch mit einer Verzögerung von vielen Jahren oder Jahrzehnten auftreten.

Verlust früherer Grundüberzeugungen über die Welt und sich selbst

Ein Trauma kann ein zuvor vorhandenes Gefühl von grundlegender Sicherheit und Geborgenheit im Leben und das Grundvertrauen in das Leben und die Mitmenschen nachhaltig beschädigen und gelegentlich sogar früherer Grundüberzeugungen über die Welt und sich selbst und den Sinn des Lebens in Frage stellen. Traumatisierten Menschen erscheinen häufig die Welt und ihre Mitmenschen plötzlich bedrohlich und nicht mehr vertrauenswürdig.

Viele von ihnen machen sich auch Selbstvorwürfe und entwickeln ein negatives Bild von sich selbst, das auf der irrigen Annahme beruht, sie hätten den katastrophalen Ausgang des Ereignisses durch ein anderes Verhalten positiv beeinflussen können, wenn sie selbst nicht einen Fehler gemacht hätten oder stärker, entschlossener, mutiger oder intelligenter gewesen wären. So entstehen häufig quälende Schuld- und Schamgefühle. Oft wird zudem auch in der eigenen Traumatisierung und den dadurch hervorgerufenen (und für viele unerklärlichen) Symptomen einer PTBS und in der nur langsam voranschreitenden Bewältigung des Traumas eine vermeintliche eigene Schwäche gesehen.

Schwierigkeiten, ins spätere Leben zurückzufinden

Viele Menschen haben nach einem Trauma Schwierigkeiten, ihr altes Leben wieder aufzunehmen. Oft fällt es schwer, Beziehungen und soziale Kontakte, wie auch Hobbys und frühere Interessen weiterzupflegen. Nach schweren Traumata besteht ein erhöhtes Risiko für eine langfristige Erwerbsunfähigkeit. Es gibt Statistiken, nach denen jeder vierte Obdachlose auf Amerikas Straßen Veteran eines Krieges ist. Nach Angaben des Ministeriums für Veteranenangelegenheiten sind fast 200.000 Ex-Soldaten ohne feste Bleibe. Viele von ihnen sind Vietnamkriegsveteranen , doch es gibt auch zunehmend arbeitslose und obdachlose Irakkriegsveteranen . [53]

„Speechless terror“

Trauma-Patienten berichten immer wieder von speechless terror [54] (sprachlosem Entsetzen), das sie überkommt, wenn sie sich an das Trauma zurück erinnern. Sie sind oft nicht fähig auszudrücken, wie sie über die Ereignisse fühlen oder denken, und unfähig, das Trauma mit Worten zu beschreiben.

Begleiterkrankungen

Mögliche Begleiterkrankungen, sogenannte komorbide Störungsbilder :

Körperliche Beschwerden

Traumatisierte Menschen befinden sich in einer Art ständiger Alarmstimmung, weil die Erregungsschwelle im ZNS nach einem Trauma abgesenkt ist und bereits kleine Belastungen eine nachhaltigere und stärkere Erregung auslösen können. Kleinigkeiten, die an das Trauma erinnern, Schlüsselreize wie z. B. erinnerungsauslösende Fotos, Menschen, Nachrichten, Filme, Geräusche, Gerüche, Umgebungen oder Jahrestage, sogenannte Trigger können körperliche Symptome wie Herzrasen, Zittern, Angstschweiß, Atemnot, Übelkeit und Ohnmachtsanfälle hervorrufen. [10]

Erhöhte Sterblichkeit

Wolff (1960) fand in einer Studie an ehemaligen Gefangenen des Zweiten Weltkrieges heraus, dass innerhalb der ersten sechs Jahre nach der Freilassung neunmal so viele dieser Menschen an Tuberkulose starben, wie es im Zivilleben zu erwarten wäre. Die Raten für Todesfälle durch gastrointestiale Erkrankungen, Krebserkrankungen und Herzerkrankungen waren ebenfalls erhöht. Bullmann und Kang (1997) fanden einen Zusammenhang zwischen PTBS und einem erhöhten Risiko eines Todes durch externe Ursachen (wie Unfälle oder Überdosierungen ) bei Vietnamkriegsveteranen. [55]

Eltern und Vorfahren mit PTBS

In der Bindungsforschung zeigte sich, dass ein Zusammenhang zwischen Traumatisierung der Eltern und einer Bindungsunsicherheit von Kleinkindern besteht. [56] Wegen dieser transgenerationalen Weitergabe von Traumata ist es wichtig, bei Untersuchungen von Kindern mit Bindungsstörungen (z. B. „Secure base distortion“) [57] [58] oder die von traumatisierten Eltern erzogen werden, auch die Eltern-Kind-Interaktion durch Anamnese und ausführliche Direkt- und Videobeobachtung zu analysieren und eine Zwei-Generationen-Perspektive einzunehmen. [59] [60] [61] In einem solchen Fall kann eine Eltern-Kind-Psychotherapie hilfreich sein. [62] [63] [64]

Das vom Kinderpsychiater Karl Heinz Brisch entwickelte Elternprogramm SAfE – Sichere Ausbildung für Eltern für werdende Eltern zielt auf die Entwicklung elterlicher Feinfühligkeit . Dadurch soll unter anderem einer Weitergabe eigener negativer Bindungserfahrungen an die nächste Generation vorgebeugt werden. Anderenfalls kann eine frühkindliche Bindungsstörung bis ins Erwachsenenalter das Sozialverhalten und das partnerschaftliche Bindungsverhalten (BV) beeinflussen (z. B. unsicher-ambivalentes, unsicher-vermeidendes oder desorganisiertes BV statt sicherem BV). ( Siehe auch:. Trauma und Bindung und Kindheitstrauma: Lebensbenachteiligungen , sowie Identitätsorientierte Psychotraumatherapie .)

Die Psychologin und Sozialarbeiterin Joy DeGruy postuliert die Existenz eines Posttraumatic Slave Syndromes PTSS , welches durch das kollektive Trauma der Sklaverei ausgelöst sei und auch die Generation der Afroamerikaner betreffe, welche nie Sklaven gewesen seien. Es äußere sich unter anderem in Ablehnung des Schulsystems und Abwertung der eigenen ethnischen Gruppe. [65]

Prävention durch „Debriefing“

Psychologisches „de briefing “ soll die Verarbeitung eines traumatischen Erlebnisses innerhalb eines Zeitrahmens von 1–2 Tagen bis etwa 2–3 Wochen nach der traumatischen Situation unterstützen und so die Entstehung einer PTBS verhindern. Es wurde entwickelt für Betroffene und für Helfer wie Rettungskräfte oder Polizisten. Debriefing besteht aus einem Entlastungsgespräch, durch das Betroffene sich direkt mit dem Ereignis auseinandersetzen und ihre Gefühle mit einer therapeutisch geschulten Person teilen sollen, um die Erinnerungen an das Ereignis zu strukturieren. [66] Allerdings fanden Übersichtsstudien, dass psychologisches debriefing nicht hilfreich und sogar kontraproduktiv sein kann, indem die Erinnerungen an die traumatischen Erlebnisse noch verstärkt werden. [67] [68] 2017 beurteilte die US-amerikanische Psychologenvereinigung American Psychological Association die Methode als nicht durch Studien gestützt und potenziell schädigend. [69]

Traumatherapie

Die PTBS verläuft oft chronisch , lässt sich aber psychotherapeutisch meist relativ gut behandeln, sodass oft eine Heilung oder zumindest eine deutliche Linderung der Belastungssymptome und ein Wiedergewinn an Lebensqualität erreicht werden kann; [70] leichte PTBS bessern sich oft spontan, aber auch schwerere PTBS können sich im Lauf der Zeit von selbst bessern. Wichtig bei der Überwindung traumatischer Erfahrungen ist die soziale Unterstützung , insbesondere durch Familie und Freundeskreis. [47] [71] [72]

Die Grundvoraussetzung für die psychotherapeutische Bearbeitung eines Traumas ist immer, dass die Traumatisierung (und auch die traumatische Bedrohungs- oder Gefahrensituation und ggf. der Täterkontakt) beendet sein muss, da es nicht möglich ist, mit der eigentlichen psychotherapeutischen Bearbeitung der traumatischen Erinnerung und der Traumafolgestörungen zu beginnen, während sich der Betroffene noch in einer traumatisierenden Situation befindet (dennoch kann auch hier eine traumatherapeutische Hilfe zur Stabilisierung und besseren Bewältigung der Belastungssituation sinnvoll oder notwendig sein, da so der Entwicklung einer schwereren PTBS oder der Chronifizierung oft entgegengewirkt und der Krankheitsverlauf günstig beeinflusst werden kann). [73] [74] [72]

Meist ist es zumindest nach mittelschweren oder schweren Traumatisierungen oder bei Auftreten stärkerer posttraumatischer Beschwerden und Symptomen (so) zu empfehlen, möglichst rasch einen psychotraumatologisch erfahrenen Arzt oder Psychotherapeuten zu konsultieren und sich fachkundigen Rat zu holen und das weitere Vorgehen zu besprechen (selbst, wenn die traumatisierende Situation noch andauern sollte). [46] Für den Behandlungserfolg und eine möglichst rasche Besserung der Beschwerden spielt der Zeitfaktor (dh der zeitliche Abstand zwischen der Traumatisierung und dem Beginn einer Traumatherapie) eine wesentliche Rolle. [47] Insbesondere nach einer schweren Traumatisierung ist es wichtig, möglichst frühzeitig (möglichst innerhalb der ersten Wochen) eine geeignete traumatherapeutische Behandlung (die, angepasst an den Bedarf des Patienten, konkrete psychotherapeutische Unterstützungsmaßnahme zur Bewältigung der Belastung, verhaltenstherapeutische Übungen und Hilfestellungen, die den Umgang mit den Beschwerden erleichtern (Psychoedukation) und einer stabilisierenden Behandlung beinhaltet) zu beginnen, [75] um das Risiko von Spätfolgen und chronischer Residualbeschwerden zu verringern. [4] [46] Nach den Erkenntnissen der Psychotraumatologie und Leitlinien-Empfehlung sollte die Traumabehandlung nur durch Psychotherapeuten mit fundierter traumatherapeutischer Fachausbildung und Erfahrung erfolgen; bei Ausbildung schwerer Dissoziativer Symptome oder einer KPTBS sollte der Therapeut auch auf diesen Gebieten weitere Zusatzqualifikationen besitzen. Dabei zu bedenken, dass in Deutschland ein erheblicher Mangel an Psychotherapeuten mit traumatherapeutischer Fachausbildung herrscht, die ausreichend Erfahrung mit der Behandlung schwerer Traumafolgestörungen besitzen, und diese meist lange Wartezeiten haben. [47] [49] [74] [76] Dauert die traumatische Belastungssituation immer noch an, so sollte ggf. bereits mit einer psychotherapeutischen Stabilisierung und Hilfestellung zur besseren Bewältigung traumatischen Belastungen begonnen werden, um so den Betroffenen im Umgang mit seinen akuten Beschwerden und den inneren und äußeren Belastungen zu unterstützen und ihn zu stabilisieren und die Traumafolgeschäden abzumildern. [47] [48] [74] [75]

Hinsichtlich einer geeigneten Therapie (Auswahl eines geeigneten psychotherapeutischen Verfahrens, evtl. medikamentöse Unterstützung zur Symptomlinderung, in schweren Fällen auch eine teil- oder vollstationäre Behandlung) sollte die Behandlungsentscheidung von Schwere und Typ des Traumas, der im Vordergrund stehenden Symptomatik, wie auch einer etwaigen klinischen Komorbidität des Betroffenen abhängig gemacht werden. Für diese Entscheidungen sollte sich der Betroffene qualifizierten Rat (z. B. durch einen fachkundigen Arzt oder Psychologen, Traumatherapeuten oder eine entsprechende Beratungsstelle) einholen und besprechen, welche Behandlungsmöglichkeiten sinnvoll sind und welche Therapieverfahren im konkreten Fall zu empfehlen sind. [46] [77] [48] Dabei kann auch über das sinnvollste weitere Vorgehen und evtl. auch über eine Kombination der genannten Maßnahmen (falls dies erforderlich sein sollte) beraten und über andere Hilfsangebote für traumatisierte Menschen informiert werden. So kann der Patient z. B. im Rahmen einer Psychoedukation über seine Schwierigkeiten aufgeklärt und ihm ein besseres Verständnis für seine Symptome und deren Ursache, sowie Strategien und Techniken für den besseren Umgang mit seinen Beschwerden vermittelt werden. [46] Falls die traumatischen Beschwerden auch das Alltagsleben stark beeinträchtigen, der Betroffene etwa sich nicht selbst versorgen oder nicht zur Arbeit gehen kann und unter starken Beschwerden leidet oder Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) vorliegen, kann eine medikamentöse Behandlung der Symptome in Betracht gezogen werden, die nach herrschender Meinung eine traumatherapeutische Behandlung nicht ersetzen (aber u. U. erleichtern) kann, [46] um die belastenden Beschwerden zu lindern (z. B. Schlafstörungen, Angst- und Panikattacken, Übererregung etc.) und um eine bessere Lebensbewältigung und Therapiefähigkeit zu erreichen. In manchen Fällen kann eine teilstationäre Behandlung zu Beginn einer Behandlung sinnvoll sein. Eine vollstationäre Behandlung kann bei starken Panikreaktionen und sonstigen sehr schweren Symptomen und schweren Komorbiditäten zur Stabilisierung in Betracht gezogen werden. In der Regel sollte sich an eine voll- oder teilstationäre Behandlung eine weitergehende ambulante Traumatherapie anschließen. [46] [47] [78]

Psychotherapien

Für die Behandlung von Psychotraumata stehen viele unterschiedliche Verfahren zur Verfügung. Viele dieser Verfahren sind speziell für die Traumabehandlung entwickelt worden und gründen auf unterschiedlichen Ergebnissen der Forschung zu Traumaauswirkungen . Jede große psychotherapeutische Schule hat eigene Ansätze zur Behandlung traumatischer Störungen entwickelt, so z. B. Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie bzw. Verhaltenstherapie und psychodynamische Verfahren.

Das Ziel der psychotherapeutischen Verfahren ist, zu einer geordneten Verarbeitung des Traumas bzw. der Traumata zu kommen und dadurch die traumatypischen Symptome entweder zu begrenzen bzw. zu kontrollieren oder aufzulösen. Die verschiedenen Methoden können teilweise als einander ergänzende multidimensionale Ansätze verwendet werden.

Kognitive Verhaltenstherapie

Die kognitive Verhaltenstherapie wurde für die Behandlungen von Traumafolgen weiterentwickelt. Die Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik wird in der Verhaltenstherapie mit dem behavioralen Modell von Foa und Kozak aus dem Jahr 1986 oder dem kognitiv-behavioralen Modell von Ehlers und Clark aus dem Jahr 2000 erklärt. [79] Als besonders wirksames Verfahren der Verhaltenstherapie hat sich hier die Konfrontationstherapie herausgestellt, die wiederum speziell für die Behandlung von PTBS modifiziert wurde. Hierbei soll sich der Betroffene durch das geschützte Wiedererinnern an die traumatische Situation gewöhnen. Laut AWMF-Leitlinie wurden Verhaltenstherapien, die auch eine Traumakonfrontation beinhalten, am breitesten untersucht und zeigten konsistent positive Effekte zur Wirksamkeit. [80] Diese sind jedoch nur möglich, wenn die Patienten ausreichend stabil sind. [81] Beim derzeitigen Wissensstand kann keine pauschale klinische Behandlungsempfehlungen abgeleitet werden. Die metakognitive Therapie könnte in diesen Fällen eine mögliche Alternative sein, was derzeit noch in Studien genauer untersucht wird. Die Behandlungsentscheidung sollte von Schwere und Typ des Traumas (z. B. Naturkatastrophe, schwerer Unfall oder menschlich verursachtes schweres Unheil (man-made disaster) , wie Kampfeinsatz, Beobachtung des gewaltsamen Todes Anderer oder Opfer sein von Folter, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderen Verbrechen) und der im Vordergrund stehenden Symptomatik, wie auch der klinischen Komorbidität des Betroffenen abhängig gemacht werden. [46] [80] Es gibt auch Studien, die nahelegen, dass die verlängerte Konfrontation besonders wirksam ist, wenn Angst die dominante Emotion ist, während sie nur eingeschränkt wirksam sei, wenn Gefühle von Scham, Schuld oder Ärger im Vordergrund stehen. [82] Aus Sicht von Boss und Schönfeld (2014) scheint bei ausgeprägten Schuldgefühlen und eher niedrigen dissoziativen Symptomen eine kognitive Disputation ihrer Befürchtungen am erfolgversprechendsten, da die kognitiven Faktoren der Aufrechterhaltung der PTBS eine größere Rolle spielten als die Vermeidung von Angst. [83] Im Gegensatz dazu halten die Autorinnen auch bei ausgeprägter Dissoziation eine Konfrontationstherapie für sinnvoll, da sie in der Regel der Fall der Vermeidung von Angst dient. [83]

Narrative Expositionstherapie (NET)

Die Narrative Expositionstherapie (NET) ist ebenfalls der Kognitiven Verhaltenstherapie zugeordnet und ist eine speziell bei Mehrfachtraumatisierung und nach organisierter Gewalt angewendete Behandlungsmethode. Das Verfahren wurde auf Basis der Testimony therapy entwickelt, welche zur Behandlung von Verfolgten des Pinochet-Regimes entstanden ist. Wirkverständnis des Verfahrens ist, dass es durch die spezifische Gedächtnisproblematik Traumatisierter zum Fehlen der Verortung und Vergeschichtlichung der traumatischen Szene kommt und emotionale Gedächtnisinhalte unverbunden bleiben. Um eine raum-zeitliche Rückbindung der traumatischen Erlebnisse zu erreichen, positioniert sich der Patient zusammen mit dem Therapeuten in der Gegenwart, und erlebt, in chronologischer Reihenfolge erzählend, seine komplette Lebensgeschichte wieder. Der Fokus liegt auf den negativen und traumatischen Ereignissen, wobei auch positive Erlebnisse als Ressource (wieder-)entdeckt werden. Durch das intensive Wiedererfahren aktualisiert sich die Vergangenheit auf allen Ebenen in der Gegenwart (Gedanken, Gefühle, Bedeutungen, Empfindungen, Körperhaltung usw.). Im narrativen Vorgehen wird dies so lange bearbeitet, bis das Erlebte sich autobiographisch einordnen, benennen, begreifen, verorten lässt und Erleichterung durch Habituation und Integration eintritt. Nach und nach erstellt der Patient in den Behandlungssitzungen im dialogischen Kontakt mit dem Gegenüber eine detaillierte und konsistente, schriftliche Narration seiner Lebensereignisse, welches als Zeugnis und Anerkennung über das erlittene Unrecht dienen soll. Mittlerweile gibt es gute empirische Evidenz für die Wirksamkeit der NET bei einfachen und multiplen Traumata. [84] Die Therapiemethode wird international empfohlen. [85] [86]

Prolonged Exposure (PE)

Auch Prolonged Exposure (PE), deutsch prolongierte Expositionstherapie , ist aus der Kognitiven Verhaltenstherapie hervorgegangen. Es besteht aus zwei Hauptkomponenten: Erstens der In Vivo-Exposition , dh der wiederholten Konfrontation mit Situationen, Aktivitäten und Orten, die aufgrund von traumatischen Erinnerungen vermieden werden. Diese Konfrontationen sollen traumabezogene Ängste reduzieren und den Patienten befähigen, zu realisieren, dass vermiedene Situationen nicht gefährlich sind und er mit dem Leid umgehen kann. Hinzu kommt die imaginative Exposition , dh das wiederholte Wiedererzählen und Verarbeiten des traumatischen Erlebnisses. Die imaginative Exposition soll die Verarbeitung der Traumaerinnerung fördern und helfen, eine realistische Perspektive auf das Trauma zu erlangen. Prolonged Exposure benötigt in der Regel 8–15 Sitzungen um ein Trauma zu verarbeiten. PE wird weltweit durchgeführt um Patienten mit vielfältigen traumatischen Erlebnissen wie Vergewaltigung, Überfall, Kindesmisshandlung, Krieg, Verkehrsunfälle und Naturkatastrophen zu behandeln. [87] [88]

Psychodynamische Verfahren

Zusätzlich existieren auch einige psychodynamische Verfahren, die speziell auf die Behandlung der PTBS abgestimmt wurden. In Deutschland sind vor allem die von Luise Reddemann ausgearbeitete Psychodynamische imaginative Traumatherapie ( PITT ) [89] zu erwähnen, die vor allem zur Behandlung einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung eingesetzt wird. Auch die Mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie (MPTT) von Gottfried Fischer und Peter Riedesser , [90] ist ein zur Behandlung dieser Störung angewendetes Verfahren. Die von John Watkins und Helen Watkins entwickelte Ego-State-Therapie [91] ist ein ressourcenorientiertes, imaginatives Psychotherapie-Verfahren, das sich besonders zur Reintegration traumatisch abgespaltener Persönlichkeitsanteile eignet. Bei der Gruppe der imaginativen Verfahren werden meist unterschiedliche Behandlungsverfahren kombiniert (oft auch in Verbindung mit EMDR), die es dem Betroffenen ermöglichen, eine vorsichtige Integration des traumatisch Erlebten zu erreichen. [92] [93] Hierfür können sie sich etwa an einen inneren, sicheren Ort zurückziehen, wenn die Emotionen, welche die traumatischen Erinnerungen begleiten, zu stark werden. Die integrative Traumatherapie , entwickelt von Willi Butollo an der LMU München, ist ebenfalls eine Kombination verschiedener Behandlungsmethoden, die sich als nützlich für die Psychotherapie der PTBS herausgestellt haben. Allen modernen Behandlungsansätzen ist gemeinsam, dass sie integrativ angelegt sind, also meist mehrere Verfahren in sich vereinen. [94]

EMDR

Das Eye Movement Desensitization and Reprocessing ist eine Behandlungsform, die speziell für die Traumabehandlung entwickelt wurde und die auch im Rahmen anderer Therapieverfahren angewendet werden kann. Im EMDR wurden Elemente der Psychodynamischen imaginativen Traumatherapie (PITT) und kognitiven Verhaltenstherapie integriert und durch den Ansatz der Intersphären-Kommunikation erweitert. Im EMDR wird der Betroffene in einem geschützten Rahmen durch Gespräche an die traumatisierende Situation herangeführt. Das Kernelement der EMDR-Behandlung ist dann, dass beim Erinnern durch schnelle Änderung der Blickrichtung oder einer anderen Form der abwechselnden Stimulation beider Gehirnhälften (Intersphären-Kommunikation) eine Integration des traumatisch Erlebten erreicht werden soll. [95] [96] Während es vielfache Nachweise über die Wirksamkeit von EMDR gibt, wurde der Wirkmechanismus der Intersphären-Kommunikation inzwischen mehrfach widerlegt. Die Augenbewegungen scheinen keinen zusätzlich positiven Effekt zu haben. [97] [98] EMDR wird in der AWMF -Leitlinien ebenfalls als effektive Behandlungsmethode der PTBS beurteilt, allerdings sollte die Behandlung durch gut ausgebildete und erfahrene Therapeuten und mit einer ausreichend hohen Zahl an Behandlungssitzungen durchgeführt werden (Sack et al. 2001).

Weitere Behandlungsansätze

Ein biologisch orientierter Ansatz ( Somatic Experiencing ) zur Behandlung von Schock- und Traumafolgen wurde von Peter Levine entwickelt. Durch die dosiert und bewusst ausgeführte Komplettierung biologischer Selbstschutz- und Orientierungsreaktionen wird die im Trauma fixierte Energie freigesetzt und das Nervensystem kehrt zu seiner natürlichen Balance zurück.

Albträume können mit dem Verfahren „ imagery rehearsal[99] bekämpft werden: Dabei stellt sich der Betroffene untertags vor, dass der Albtraum ein gutes Ende nimmt. Es ist dabei nicht wichtig, jeden einzelnen Albtraum zu visualisieren. Der Patient verwendet eine typische wiederkehrende Traumhandlung, malt sie sich in allen Einzelheiten aus und erfindet ein gutes Ende. Durch dieses Verfahren können nicht nur die Albträume, sondern auch andere Symptome gebessert werden.

In stationären, teilstationären und anderen ganzheitlichen Behandlungssettings kommen über die bisherigen Verfahren hinaus auch regelmäßig kreative Therapieverfahren, wie z. B. Kunsttherapie , zum Einsatz.

In einer Pilotstudie wurde bei Soldaten mit PTBS die hundegestützte Therapie eingesetzt. [100]

Pharmakotherapie

Ab einem bestimmten Schweregrad der Symptome kann eine medikamentöse Therapie der Traumafolgestörungen erwogen werden. In diesem Fall werden neben Psychotherapie auch Psychopharmaka eingesetzt. Psychopharmaka beeinflussen das Gleichgewicht von Neurotransmittern im Gehirn und greifen dadurch in die Hirnfunktionen des Patienten ein. Da jedoch keines der bisher zur Verfügung stehenden Medikamente ursächlich wirkt, können sie eine psychotherapeutische Traumatherapie nicht ersetzen, diese jedoch in manchen Fällen vorbereiten oder begleiten. Die Auswahl des jeweiligen Medikaments erfolgt symptomorientiert und richtet sich nach den im Vordergrund stehenden Beschwerden.

Kritiker bemängeln, dass die Medikamentation bei Traumapatienten oft eine hilflose Reaktion der Ärzte zur medikamentösen Linderung der Symptome der leidenden Patienten darstelle und eine anschließende Absetzung der Medikamente nach überstandener Krise oft nicht mehr riskiert werde. Auch kann die medikamentöse Behandlung dazu führen, dass keine oder erst zu spät geeignete traumafokussierte Psychotherapien begonnen werden und so das Risiko einer Posttraumatischen Belastungsstörung mit chronischen Residualbeschwerden erhöht ist. [101]

Aktuelle Studienlage

An der eher zurückhaltenden Beurteilung der Pharmakotherapie bei der Behandlung von PTBS hat sich in den letzten Jahren wenig geändert. Traumafokussierte Psychotherapie ist die Methode der Wahl. [102] Die Studienlage zum Einsatz von Psychopharmakotherapie ist dagegen nach wie vor uneinheitlich. Nichtsdestotrotz werden Psychopharmaka bei PTBS im klinischen Alltag häufig eingesetzt. Dies mag einerseits daran liegen, dass bei PTBS und insbesondere bei komplexen und chronischen Formen in hohem Maße weitere psychische Symptome auftreten, andererseits daran, dass traumaspezifische Psychotherapieplätze zu selten zeitnah zur Verfügung stehen. Quälende Symptome wie Schlafstörungen und Übererregung lassen Betroffene häufig nach beruhigender oder dämpfender Medikation verlangen, was auch zu einer Selbstmedikation durch Alkohol oder Medikamentenmissbrauch führen kann. [103]

In den letzten Jahren wurde eine Vielzahl von Substanzen auf ihre potenzielle Wirksamkeit untersucht, dabei konnten die Substanzen Trazodon , Quetiapin , Mirtazapin , Gabapentin , Desipramin , Prazosin , Alprazolam , Clonazepam , Nefazodon , Brofaromin, Bupropion , Citalopram , Divalproat, Risperidon , Tiagabin und Topiramat jedoch keine überzeugende Wirksamkeit in kontrollierten Studien zeigen. [103] [104]

Statistisch signifikante Befunde für deren Wirksamkeit, allerdings mit geringen Effektstärken , die deutlich unter denen einer traumafokussierten psychotherapeutischen Behandlung lagen und mitunter nur geringgradig effektiver als Placebo, fanden sich nur für einzelne Substanzen wie Venlafaxin , Paroxetin , Sertralin , Phenelzin . [104] [105]

Benzodiazepine

Benzodiazepine , und andere GABAerge Substanzen, sind (Stand 2015) kontraindiziert. [106]

Der Einsatz muss einer fachärztlichen Behandlung vorbehalten bleiben, da mögliche Nebenwirkungen genauso wie ein differenziertes Vorgehen beim eventuellen Absetzen von Medikation beachtet werden muss. [107]

Der Einsatz von Benzodiazepine bietet sich nur scheinbar an, da kurzzeitig Symptome gelindert werden, dennoch, selbst bei Insomnien , wird von deren Gebrauch deutlich abgeraten. Eine umfangreiche Metaanalyse zeigte, dass Benzodiazepine unwirksam für die Behandlung und Prävention der PTBS sind. Die Risiken, die mit der Einnahme assoziiert sind, überwiegen gegenüber dem potenziellen kurzfristigen Nutzen. Es wurden ungünstige Therapieergebnisse, Aggressionen, Depressionen, Substanzgebrauch, und ein allgemein höherer Schweregrad der PTBS im Zusammenhang mit der Einnahme von Benzodiazepinen beobachtet. [108]

Die Gabe von Benzodiazepinen unmittelbar im Anschluss an das belastende Ereignis, mit dem Ziel einer günstigen Beeinflussung des Krankheitsverlaufs, erwies sich in klinischen Studien als ungeeignet [109] oder möglicherweise für die behandelten Personen sogar von Nachteil. [110] Von einem frühen Einsatz von Benzodiazepinen wird daher abgeraten. [111] Es existieren auch tierexperimentelle Ergebnisse, welche darauf hindeuten, dass der Einsatz eines Benzodiazepins die Symptomentwicklung begünstigt. [112] [113]

Zulassung und Leitlinienempfehlung in Deutschland

In Deutschland sind nur Sertralin und Paroxetin für die Behandlung der PTBS zugelassen. [103]

Die aktuelle S3-Leitlinie kommt vor dem Hintergrund der beschriebenen Evidenz zu folgenden Empfehlungen:

  • Eine Psychopharmakotherapie soll weder als alleinige noch als primäre Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung eingesetzt werden (Empfehlung 8).
  • Falls nach einem informierten und partizipativen Entscheidungsprozess trotz der geringen Effekte eine Medikation bevorzugt wird, so sollte lediglich Sertralin , Paroxetin oder Venlafaxin angeboten werden (Empfehlung 9).
  • Benzodiazepine sollen nicht eingesetzt werden (Empfehlung 10). [103]

Die ökonomische Berechnung zeigte, dass die pharmakotherapeutische Behandlung der PTBS (mit SSRI ) weniger kosteneffektiv sei, als kurze traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie , EMDR oder Selbsthilfe mit Unterstützung.

Geschichtliches

Der französische Philosoph, Psychiater und Psychotherapeut Pierre-Marie-Félix Janet (1859–1947).

Zum ersten Mal wurden die psychischen Folgen eines Traumas 1900 v . Chr. von einem ägyptischen Arzt beschrieben. [114] Pierre Briquet stellte 1859 hysterische Symptome bei vielen Patienten nach traumatischen Erlebnissen fest und Jean-Martin Charcot beschrieb 1867 als erster psychologische Konzepte für die Entstehung der „ traumatischen Hysterie “. [115] Während Joseph Babinski (1886) diese hysterischen Phänomene auf Simulation und Suggestibilität reduzierte und damit Weichen für eine problematische Behandlung der späteren Kriegsneurosen stellte (su) und so die spätere Entwicklung der Psychoanalyse durch S. Freud mitprägte, entwickelte Pierre Janet , der Begründer der modernen dynamischen Psychiatrie , bereits 1889 eine bis heute gültige Theorie über die Verarbeitungsprozesse traumatischer Erfahrungen. Janet betrachtete die Trauma-Antwort grundsätzlich als eine Störung des Gedächtnisses , die die Integration der traumatischen Erinnerungen in bestehende kognitive Strukturen verhindere, was zu deren Abspaltung von Bewusstsein und Willenskontrolle und zu Dissoziation und Amnesie führe und die psychischen und somatoformen Trauma-Symptome verursache. [115] [116] Er entwickelte einen therapeutischen Ansatz für traumatisierte Patienten, um mit einer systematischen, phasenorientierten Behandlung die Verminderung von posttraumatischem Stress und eine kognitive Reintegration der traumatischen Erinnerungen zu erreichen. [117] [118] Damit hat Janet bereits 1889 wichtige Erkenntnisse der modernen Psychotraumatologie und -therapie, sowie der Dissoziation in wesentlichen Teilen vorweggenommen, die fast 100 Jahre weitgehend in Vergessenheit gerieten. [115]

Eine andere Theorie verfolgten Josef Breuer und Sigmund Freud in ihren „ Studien über Hysterie “ (1895) und beschrieben die möglichen Langzeitfolgen von Traumata als eine Unterklasse der hysterischen Erkrankung (vgl. „ traumatische Hysterie “) und bestimmten damit für lange Zeit die weitere Traumaforschung und die öffentliche Wahrnehmung. Ende des 19. Jahrhunderts prägte der deutsche Psychiater Emil Kraepelin den Begriff Schreckneurose , um die Symptome zu beschreiben, die sich bei Opfern von schweren Unfällen und Verletzungen, besonders von Feuersbrünsten, Entgleisungen oder Zusammenstößen auf der Eisenbahn zeigten. [32] Auch der Freud-Schüler Abram Kardiner beschrieb die Symptome der PTBS bereits genauer. [119] Die PTBS-Symptome wurden im letzten Jahrhundert mit verschiedenen anderen Bezeichnungen belegt, zum Beispiel sprach man in Bezug auf die Kriegsgeschädigten des Ersten Weltkrieges von „ Granatschock “, „Granatfieber“ oder einer (im Ersten Weltkrieg mit einer Art elektrischem Schock [120] wie der Kaufmann-Methode behandelten) „Kriegsneurose“. [121] Bekannt in diesem Zusammenhang wurden die sogenannten Kriegszitterer . Einige der „Kriegsneurosen“ müssten (laut Maja Möller, Monika Pritzel und Reinhard Steinberg: Die Diagnostik bei ‚Kriegsneurotikern' ) heute als Posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert und behandelt werden. [122]

Die britische Armee allein zählte bis Kriegsende 80.000 Soldaten, die ihren „Breaking Point“ erreicht hatten, die ausgebrannt und nicht mehr einsatzfähig waren. Doch die relativ schnell etablierte Erkenntnis der Ärzte, dass man es mit einem eigenständigen Krankheitsbild zu tun hatte, setzte sich weder in der Militärführung noch bei der Zivilbevölkerung durch. Letztere begrüßte psychisch traumatisierte Heimkehrer oft mit tiefster Verachtung. Man ließ die Soldaten spüren, dass man sie für Feiglinge hielt. Einige Hundert dieser Patienten kamen gar nicht zurück nach Großbritannien: Die Armeeführung hatte sie wegen Feigheit erschießen lassen. In Deutschland soll sich die Zahl der Hinrichtungen auf etwa zwei Dutzend belaufen haben.

Mit dem Begriff Überlebenden-Syndrom belegte der Psychiater William G. Niederland die psychischen Folgen der Verfolgung und der KZ-Inhaftierung im nationalsozialistischen Regime. In mehr als hundert Gutachterprozessen musste er sich auch mit den Gutachten der konservativen deutschen Psychiater auseinandersetzen, die in fast allen Fällen keinen Krankheitswert der KZ-Überlebenden feststellen konnten, eine Rentenneurose attestierten oder aber die Erkrankung auf die „schwache Konstitution“ der Überlebenden schoben. [123] Auch Kurt Eissler kritisierte die deutsche Nachkriegspsychiatrie. In seinem Artikel Die Ermordung von wievielen seiner Kinder muß ein Mensch symptomfrei ertragen können, um eine normale Konstitution zu haben? von 1963 setzt er sich mit der Fehde auseinander, die zwischen den US-amerikanischen und den deutschen Gutachtern bezogen auf die Anerkennung einer Posttraumatischen Belastungsstörung stattfand. [124] Milton Kestenberg untersuchte verschiedene diskriminierende Aspekte der deutschen Entschädigungspraxis und betonte, dass erst ab 1965 von deutschen Gerichten die Möglichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen psychiatrischen Zuständen und der Verfolgung anerkannt wurde. [125]

Der Begriff PTBS wurde vor allem von der US-amerikanischen Psychologin Judith Lewis Herman eingeführt als Konsequenz aus ihrer Arbeit mit Vietnamkriegs -Veteranen wie auch mit von häuslicher Gewalt betroffenen Frauen. Weitere Wegbereiter der Forschung bezüglich Kriegstrauma sind Robert Lifton und später Jonathan Shay . [126]

Der deutsche Psychologe David Becker , der viele Jahre in Chile mit Extremtraumatisierten der Diktatur Pinochets arbeitete, hat seine Erfahrungen mit diesen Patienten in seinem Buch Ohne Hass keine Versöhnung vorgestellt. Dabei beschrieb auch er die Einführung der Diagnose PTBS als im Zusammenhang mit den Veteranen des Vietnamkrieges stehend, äußerte sich über die Diagnose jedoch insofern kritisch, als sie zunächst der Abwehr von Entschädigungsleistungen an die Soldaten gedient habe. [127]

Darstellung in Literatur und Medien

Die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung fand 1980 erstmals Eingang in das Diagnose-Manual DSM III (aktuell DSM IV ), doch existieren schon in älteren literarischen Werken Hinweise auf eine PTBS. Jonathan Shay erkennt etwa bei der Darstellung des Sir Henry Percy („Hotspur“) in William Shakespeares Henry IV Symptome der PTBS. Hotspur hat Schlafstörungen und Albträume, verliert das Interesse an Beschäftigungen, die ihm früher Freude bereitet haben, und wird schreckhaft und launisch. Bei der Darstellung des Achilleus erkennt Shay deutliche Kennzeichen der PTBS. [128] Dichter haben immer wieder traumatisierende Lebensumstände beschrieben sowie die Möglichkeiten der Betroffenen, in ihnen zu überleben, ausgeleuchtet. Oft hat die Darstellung die Leser aufgerüttelt oder hatte gar sozial verändernde Auswirkungen. Ein Beispiel dafür ist der Roman Oliver Twist von Charles Dickens . In diesem wird die psychische Situation eines Jungen, der seine Eltern verloren hat, beschrieben. Dickens zeigt, wie soziale Einrichtungen, die eigentlich die Notlage des Jungen mildern sollen, stattdessen noch zur weiteren Traumatisierung beitragen. [129] Bücher, die sich explizit mit der PTBS befassen, sind das autobiographische A Rumor of War von Philip Caputo , In the Lake of the Woods von Tom O'Brian und das mit dem National Book Award ausgezeichnete Paco's Story von Larry Heinemann .

Die Posttraumatische Belastungsstörung wurde unter anderem in Filmen wie Waltz with Bashir von Ari Folman , Rambo von Ted Kotcheff , Birdy von Alan Parker , Coming Home – Sie kehren heim von Hal Ashby , Die durch die Hölle gehen von Michael Cimino und Geboren am 4. Juli und Zwischen Himmel und Hölle von Oliver Stone thematisiert.

Klaus Dörner bemängelte 2005, Posttraumatische Belastungsstörungen seien zu einer Modediagnose geworden. Menschen könnten nach existentiell einschneidenden Erlebnissen in sehr seltenen Fällen innerlich so zerbrechen, dass sie ihr ganzes Leben lang gezeichnet sind und Hilfe benötigen. Aber dieser an sich richtige Gedanke werde im Augenblick völlig überspannt. [130]

Nachdem 2008 zwei Filme erschienen, die das Syndrom im Zusammenhang mit dem Kriegseinsatz in Afghanistan thematisieren ( Nacht vor Augen und Willkommen zu Hause ), fordern Politiker des Deutschen Bundestages, dass die Betreuung von betroffenen Soldaten gestärkt und weiterentwickelt werden soll. Der damalige deutsche Bundesverteidigungsminister Franz Josef Jung (CDU) bedankte sich in der Debatte bei der ARD für die Ausstrahlung des Films Willkommen zu Hause . [131] Die Dokumentation Hell and Back Again aus dem Jahr 2011 beschäftigt sich mit einem US-Soldaten, der aus dem Afghanistan-Krieg zurückkehrt und mit einer posttraumatischen Belastungsstörung zu kämpfen hat.

Seit 2017 wird das Thema auch in „ Babylon Berlin “ behandelt. In der nach dem Ersten Weltkrieg spielenden Serie sind diverse Kriegsrückkehrer zu sehen, welche den sogenannten „Flattermann“ (Kriegszittern) haben. Behandelt werden sie mit diversen Beruhigungsmitteln und Barbituraten.

Chronologie der Bezeichnungen

Volksmund:

Siehe auch

Literatur

Allgemein

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  • Michaela Huber : Trauma und die Folgen. Trauma und Traumabehandlung, Teil 1. 5. Auflage. Band 1, Junfermann, Paderborn 2012, ISBN 978-3-87387-510-4 .
  • Andreas Maercker : Posttraumatische Belastungsstörungen. 4. Auflage. Springer, Berlin 2013, ISBN 978-3-642-35067-2 .
  • Christine Knaevelsrud , Alexandra Liedl , Nadine Stammel: Posttraumatische Belastungsstörungen. Beltz, Weinheim/ Basel 2012, ISBN 978-3-621-27811-9 .
  • Martin Sack , Ulrich Sachsse , Julia Schellong: Komplexe Traumafolgestörungen: Diagnostik und Behandlung von Folgen schwerer Gewalt und Vernachlässigung. Schattauer, Stuttgart 2013, ISBN 978-3-7945-2878-3 .
  • Gottfried Fischer , Peter Riedesser : Lehrbuch der Psychotraumatologie. 4. Auflage. Reinhardt, München 2009, ISBN 978-3-8252-8165-6 .
  • Alexander Korittko: Posttraumatische Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Band 5, Carl-Auer-Systeme Verlag und Verlagsbuchhandlung, Heidelberg, Neckar, ISBN 3-8497-0114-X .
  • Stefan Jacobs: Neurowissenschaften und Traumatherapie. Grundlagen und Behandlungskozepte. Universitätsverlag Göttingen, Göttingen 2009.
  • Guido Flatten, Ursula Gast, Arne Hofmann , Christine Knaevelsrud, Astrid Lampe, Peter Liebermann, Andreas Maercker , Luise Reddemann , Wolfgang Wöller.: Posttraumatische Belastungsstörung: S3-Leitlinie und Quellentexte. Schattauer, Stuttgart 2013, ISBN 978-3-7945-2923-0 .
  • Matthew J. Friedman ua: Handbook of PTSD: Science and Practice. 2. Auflage. The guilford Press, New York 2014, ISBN 978-1-4625-1617-9 .
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Psychoanalyse

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Weblinks

Einzelnachweise

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